各市、区医疗保障局，工业园区劳动和社会保障局，局机关各处室、城区分局，市医保中心：

根据《国家医疗保障局有关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函[2021]1号）和省局《2021年全省医疗保障基金监管工作安排》（苏医保发[2021]8号）要求，为加大打击欺诈骗保力度，推进基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，确保基金安全高效、合理使用，现制定2021年行政执法工作计划如下：

一、工作内容

（一）坚持监督检查全覆盖。各市、区医保局和市医疗保障基金管理中心牵头组织实施定点零售药店全覆盖现场检查，制定全覆盖工作方案，结合经办机构现场稽核目标任务，统一制定现场检查清单，对辖区内全部定点零售药店开展现场检查，重点检查医保基金管理责任制落实情况，并同步开展基金监管宣传。（完成时限：10月底前）

（二）开展“三假”专项整治。各地针对公办基层医疗机构、民营医疗机构、康复医疗机构等欺诈骗保特点，聚焦“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题，结合日常经办稽核，交叉检查、联合检查、突击检查、随机抽查等形式，在全市范围内开展整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。市医保局根据工作推进情况适时组织工作督查。（完成时限：10月底前）

（三）“双随机、一公开”检查。各市、区医保局依据《365bet官方网站下载_英国365bet日博_数字365吉凶医疗保障局“双随机、一公开”医保基金监管工作实施方案》（苏医保督[2020]5号）要求，严密组织针对全市全部定点医药机构开展的“双随机、一公开”检查。按照三级医院、二级医院、一级医院和社区卫生服务中心（站）、门诊部诊所、护理院、定点零售药店6个类别，每类按不低于20%的比例随机抽取检查对象名单，随机分配2名以上检查人员。被抽检单位年检1次，名单向社会公开。因上年度考核结果被列为本年度检查考核重点对象同时又是失信单位的，如两者是同一违规事由引起的，择较重的一项执行；不同违规事项引起的，叠加执行。在飞行检查、专项检查、联合检查时，如检查对象在“双随机、一公开”计划中且尚未完成，且计划检查时间相隔较近的，可将“双随机、一公开”检查调整至同时进行，避免不必要的重复检查。（完成时限：10月底前）

（四）开展“违规收费”整治。按照省局制定的定点医药机构违规收费等负面清单，组织开展全市交叉检查，对各市、区的人民医院和中医院开展违规收费整治。重点对重复收费、分解收费、超标准收费、套用编码收费等违法违规行为进行重点整治，持续推动收费规范化，切实减少违法违规行为。做好省级飞行检查的配合和反馈问题的处理工作。（时间：5月、9月各组织一次）

（五）做好针对性数据监测。各地由基金监管部门牵头，信息部门和经办机构配合，在日常智能审核基础上，组织3次针对性数据筛查，排查可疑数据进行监督检查。（时间：4月、7月、11月各组织一次）

（六）开展“清零行动”。在全市范围集中开展基金监管存量问题“清零行动”，清理各市、区局组建以来至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠、抽查复查、稽核检查发现但未查处完结的问题。要建立问题台账，逐项清查，逐一分析原因，明确解决措施、责任人员、时间表和路线图。2021年6月1日前，要全面总结历史问题清零情况，形成书面材料报市医保局。对于6月1日仍未完成处理的，如进入司法程序等，要逐项说明原因。

（七）其他检查。各地结合当地实际情况，根据日常检查发现的问题以及国家、省、其他城市通报的重点问题组织专项检查，或联合其他监管部门进行联合检查。根据检查要求确定对象、数量、检查方式。加强医疗求助对象医疗费用超期核查，重点整治医疗机构拉拢医疗救助对象、建档立卡低收入人口低标准住院等违法违规使用医保基金和医疗救助资金情况。

二、工作要求

（一）提高政治站位。各市、区医保局要认真贯彻落实国家、省、市医保局以及当地党委、政府关于医疗保障基金监管的部署要求，必须把维护基金安全当作首要政治任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点，按期完成各项目标任务。

（二）压实监管责任。各市、区医保局要建立健全基金监管工作领导小组，实行主要领导负总责，分管领导亲自抓的工作机制，落实监管责任属地负责制，压实履职尽责、依法行政、监督检查等责任。各地要制订切实可行的监督检查工作方案并认真组织实施，充分利用《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施的有利时机，对欺诈骗保、违规使用医保基金的行为实施精准打击，切实维护基金安全。市局将建立专项治理综合排名评价体系，每季度对各市、区局基金监管工作综合排名进行通报。

（三）提升监管能力。加强监管队伍能力建设，配备专业人才，采取以查代训、以查促练、以案说法、加强交流等方法，不断提升基金监管能力。研究购买第三方服务参与监督的方法路径并付诸实施，建立稽查、行政执法、第三方等各类监督力量的分工协同机制，形成最大化监管合力，提高监督检查专业性、精准性和效益性。

（四）加强宣传培训。2021年4月开展以“集中宣传月”重点的医保基金监管宣传工作。利用线上线下多种渠道，采取视频宣传、媒体宣传、集中培训宣传、现场宣传、发放张贴宣传资料等多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》和现行医保政策，实现医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象宣传全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

（五）曝光典型案例。市、区（县）两级医保行政部门利用门户网站、电视台、报纸、微信公众号以及各类新媒体平台，及时转发、转评国家、省通报的医保违法违规典型案例，加大本地典型案例曝光力度，进一步提升医药机构和参保人员守法意识，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。

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2021年3月10日