各市、区医疗保障局、财政局、卫健委，市医保中心，各改革范围内医疗机构：

现将《365bet官方网站下载_英国365bet日博_数字365吉凶基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

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2022年8月17日

365bet官方网站下载_英国365bet日博_数字365吉凶基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步加强基本医疗保险基金管理，建立医保对定点医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，确保医保基金安全可持续运行，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）以及《365bet官方网站下载_英国365bet日博_数字365吉凶开展按疾病诊断相关分组DRG付费改革实施方案》（苏府办〔2021〕103号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 365bet官方网站下载_英国365bet日博_数字365吉凶职工医保和城乡居民医保参保人员在本市医保支付方式改革范围内定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）发生的住院医疗费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费，定点医疗机构的门诊费用、生育费用及其他人群发生的费用仍按原有医保结算办法支付。不在改革范围内的定点医疗机构发生的医疗费用暂按原办法结算。

第三条 参保人员基本医疗保险待遇按365bet官方网站下载_英国365bet日博_数字365吉凶基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构付费办法调整的影响。

第二章 总额预算

第四条 市医保部门根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，综合考虑经济增长、人口分布和流动、医保制度改革、疾病谱变化、历年医疗费用、医疗服务价格调整、持续发展等因素，会同财政、卫健部门确定全市参保人员的医疗费用总额预算，各市（区）医保部门根据市医保部门公布的统一的编制规则和程序，以“二上二下”的方式确定各市（区）总额预算并经市医保部门审定后下达。

第五条 市医保部门在确定全市医疗费用总额预算后，预留部分需要单列的费用，如异地就医费用（含零星报销费用）、生育费用、未纳入DRG付费范围的门诊和住院费用等，会同财政、卫健部门确定全市年度DRG总额预算，用于当年度全市所有DRG定点医疗机构住院费用的支出。

第六条 全市年度DRG总额预算在一个自然年度内原则上不得调整。遇有重大改革事项、突发重大公共卫生事件、服务量变化较大等实际情况，待年终决算时根据年度基金收入、支出执行情况、医疗服务价格调整情况和定点医疗机构实际费用发生等情况，按规定程序调整当年全市DRG总额预算。

第三章 DRG管理

第七条 市医保部门结合实际，建立我市DRG付费改革专家库，不定期抽取专家，对我市疾病分组、病案审核、培训监管等相关工作进行评审指导。专家库成员可由临床、医保、医疗管理等专家组成。

第八条 分组。根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范、CHS-DRG分组方案，结合我市实际，对定点医疗机构的住院病例进行分组，确定我市DRG分组，同时建立DRG分组动态维护机制，根据实际情况适时调整。

第九条 权重。各DRG病组基础权重根据DRG病组近三年例均医疗费用与所有病组例均费用的比值确定。计算公式为：

某DRG病组基础权重=该DRG病组中病例的例均费用÷所有病例的例均费用，保留8位小数。以基础权重为基准，经过专家论证，确定形成DRG调整后付费权重。病组付费权重原则上相对固定，特殊情况可适时调整，由市医保部门按年公布。

第十条 费率。根据全市年度DRG总额预算和预测总权重，计算当年DRG预算费率。计算公式为：

当年DRG预测总权重=（各DRG组当年预测例数×各DRG组付费权重）

当年DRG预算费率=当年DRG总额预算费用÷当年DRG预测总权重

第十一条 等级系数。根据定点医疗机构卫生收费等级和医保结算等级，设置Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ三类等级系数，为不同级别定点医疗机构同个病组设置不同付费标准。原则上年度内定点医疗机构卫生收费等级或医保结算等级发生变更的，不予调整等级系数。

各级别定点医疗机构等级系数=本级别定点医疗机构每权重例均费用÷全市定点医疗机构每权重例均费用（计算结果保留2位小数）。

各DRG组付费标准=当年DRG预算费率×等级系数×各DRG组付费权重。

第十二条 专科激励系数。对于国家重点专科、省重点专科等特色优势专科，在计算其重点病组结算时赋予专科激励系数；对于中医优势病种对应的DRG病组赋予中医扶持系数，结算时给予一定的倾斜。

第十三条 病组类别。DRG病例分类分为基础病例组、高倍率病例组、低倍率病例组、常规病例组、非稳定组、歧义组（QY组）和历史缺失组。

1.基础病例组：为促进分级诊疗，实施轻症基础病组同城同病同价付费，选定部分病组作为基础病组，全市不同等级定点医疗机构基础病例组结算时的等级系数统一设置为Ⅱ类，病组数量根据实际情况适时调整。

2.高倍率病例组：住院总费用高于本DRG病组次均住院费用一定倍数的入组病例（等级系数为Ⅲ类的医疗机构设置为3倍，等级系数为Ⅱ、Ⅰ类的医疗机构设置为2倍）定义为高倍率病例组。高倍界值根据实际情况适时调整，高倍率病例组不包括住院天数超过60天的病例。

3.低倍率病例组：住院总费用低于本DRG病组次均住院费用40%及以下的入组病例定义为低倍率病例组。低倍界值根据实际情况适时调整。

4.非稳定组：组内病例数量≤5例，以及组内例数大于5例且变异系数CV大于1的入组病例定义为非稳定组。

5.歧义组（QY组）：由于主诊断与主手术不匹配导致无法进入某个DRG组的病例。

6.历史缺失组：依据CHS-DRG分组技术规范，结合历史病案数据情况，针对三年历史病例未覆盖的病组，定义为历史缺失组。

7.未入组病组：因数据错误或不准确等质量原因导致应入未入组的病例。

8.常规病例组：不属于上述1-7病例组的正常入组病例。

第十四条 建立特病单议机制，定点医疗机构可根据临床需要，对于符合特病单议条件的病例，申请按项目付费，各市（区）医保经办机构每月初审、每季度确认，定期组织专家进行讨论评议，审核结果在年终决算金额中体现。主要包含以下三种情况：

1.急诊入院的危急重症抢救患者或死亡病例。

2.年度新增病组、非稳定组、歧义组、历史缺失病组和未入组病例。

3.因新技术应用造成费用异常且数量较多的病例、经研究认为按照项目付费方式更符合诊疗实际的病例等。

严格控制特病单议病例的申请数量，原则上不得超过当期全部定点医疗机构结算总病例数量的2%，其中骨髓移植等相关病例不受限制。

第四章 费用结算

第十五条 各市（区）医保经办机构与定点医疗机构按照“年初预算、月度结算、年终决算”的方式进行医疗费用结算。对定点医疗机构建立预付金制度，结合实际，按照定点医疗机构上年度住院医保月平均结算额确定其预付金额度，于每年1月拨付预付金，12月底前收回。

第十六条 年初预算。每年3月底前，市医保部门完成市总额预算方案（含DRG付费预算方案），公布当年病组权重、预算费率、等级系数、专科激励系数等相关指标。

第十七条 月度结算。每月各市（区）医保经办机构按预算费率、总权重，对定点医疗机构上月DRG病例发生费用进行结算。结算时将各定点医疗机构月度结算金额的5%作为医保服务质量保证金预留，用于年度绩效考核。定点医疗机构DRG月度拨付金额=定点医疗机构DRG月度结算金额×95%。

月度结算按不同病组计算如下：

1.常规病例组：支付金额=（各常规病例组权重×预算费率×等级系数×专科激励系数×中医扶持系数）-个人现金支付，其中住院天数大于60天的病例按项目结算。

2.基础病例组：支付金额=该院基础病组总权重×预算费率×Ⅱ类等级系数-个人现金支付。

3.高倍率病例组：此类病例按项目结算，但结算人次不得超出当期全市所有纳入DRG结算管理的出院人次的5%，如果超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的病例按项目据实结算，其余超出病例按常规病例组的DRG支付标准进行结算。

4.低倍率病例组：支付金额=按项目付费费用-个人现金支付,据实结算。

5.非稳定组、歧义组、历史缺失组和未入组的病例，暂按项目付费的80%进行月度结算，待特病单议后于年终进行清算。上述组别的结付比例根据实际情况按年调整。

6.定点医疗机构未在规定时间内上传医保结算清单数据的，相关费用暂缓进行月度结算。

第十八条 年终决算。市医保部门公布当年度决算费率，各市（区）医保经办机构完成本地区DRG付费的年终决算，具体如下：

（一）当年度决算费率

当年DRG实际总权重=（各DRG组实际病例数×各DRG组付费权重）

当年DRG决算费率=当年全市DRG总额预算÷当年DRG实际总权重

（二）年终决算

1.常规病例组：支付金额=（各常规病例组权重×决算费率×等级系数×专科激励系数×中医扶持系数）-个人现金支付。

2.基础病例组：支付金额=该院基础病组总权重×决算费率×Ⅱ类等级系数-个人现金支付。

3.高倍率病例组：对于未能按项目据实结算的病例，按决算费率进行清算。

4.对于低倍率组病例据实清算，对于非稳定组、歧义组、历史缺失组和未入组病例仍按月度结算的结付比例进行清算。

5.对于申请特病单议的病例，审批通过的，扣除不合理费用后按照项目付费予以清算。

6.定点医疗机构在年终决算前仍未上传医保结算清单数据的，相关费用不予结算。

第十九条 年度绩效考核。根据全省统一制定的定点医疗机构年度医保基金使用绩效综合评价体系和办法，结合我市实际，将定点医疗机构病例组合指数（CMI值）、医保结算清单数据填写准确率等DRG运行指标一并纳入绩效考核体系，最终根据考核结果确定预留款的拨付，考核办法另行制定。

第二十条 结算流程。

1.住院数据上传与反馈。各定点医疗机构在参保患者出院后应及时完成医保结算清单数据上传，出院结算之日起10日内向DRG平台上传参保患者医保结算清单相关数据，最迟每月10日前（含10日）完成上月病例的医保清单数据上传，医保部门将以在规定时间内上传的最后一次数据进行DRG分组，并实时反馈DRG质控情况。

2.审核与结算支付。各市（区）医保经办机构应对上传的医保结算清单数据进行质控，对定点医疗机构提交的特病单议病例进行初步审核，将质控、分组、结算情况及时反馈各定点医疗机构，并将DRG结算结果纳入医保结算系统，在每月月底前完成上月定点医疗机构医疗费用的拨付，并及时将结算明细反馈至定点医疗机构。

第五章 监督管理

第二十一条 各定点医疗机构应严格按照卫生健康部门规定的医疗质量要求，认真开展入院评估，严格掌握出入院标准，不得诱导病人住院和手术，不得分解住院、挂名住院，不得推诿重症病人以及出现服务不足等行为。

第二十二条 各定点医疗机构应加强医保结算清单质量管理，病人住院期间实施的各项检查、治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，规范填写主要诊断、次要诊断及相关的手术操作，并严格按照国家颁布的医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材、医保结算清单等15项医疗保障信息业务编码标准，按规定及时、准确地将就诊病人信息上传至医保经办机构。

第二十三条 各市（区）医保经办机构应强化对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监控，定期组织专家对医保结算清单进行交叉抽样检查，建立分析通报机制，不断强化医保结算清单质量管理。对上传医保结算清单中作为分组依据的临床诊断与实际治疗不符、高编高靠分组、服务不足、分解住院、病人未达临床痊愈标准即要求病人出院或已达临床痊愈标准后延迟办理出院的、将住院医疗费用分解至门诊或其他途径结算等违反DRG付费规定的病例，按本年度病种分组中最低权重组支付，并按定点医疗机构服务协议相关规定处理。对涉及的医务人员，视情节和性质情况按规定进行处理。

第二十四条 各市（区）医保经办机构应及时支付定点医疗机构医疗费用，充分利用信息管理系统，加强数据采集和分析，提高对医保大数据的挖掘分析能力，强化和引导定点医疗机构规范医疗行为，加强费用管理，特别是严格参保人员个人自费项目使用管理，控制参保人员住院费用自费率的增长。

第二十五条 各市（区）医保、卫健、财政等部门要按各自职责，加强对DRG付费工作的组织协调和监督管理。医保部门要牵头政策推进落实并实时跟踪实际情况，及时发现问题并提出解决方案，做好付费工作的整体协调。卫健部门要加强医疗服务能力建设，指导并定期检查督促医院病案首页填写及疾病诊断分类等工作。财政、医保、卫健部门要共同做好DRG付费基金预算与医保基金总体预算的协调确定等工作。

第六 章附则

第二十六条 本办法从2022年10月起正式执行，此前与本办法不一致的，按本办法执行。